FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERAWAT DALAM PELAKSANAAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Era global dan otonomi menuntut suatu perubahan dan perkembangan dalam berbagai bidang termasuk dalam bidang keperawatan, yang mana hingga saat ini masih dalam proses profesionalisasi. Trend dan perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap sistem dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.⁽¹⁾

Proses keperawatan adalah : (1) metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya ; (2) Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan ; (3) Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.⁽²⁾

Evaluasi dokumentasi keperawatan pada beberapa rumah sakit ditemukan bahwa kemampuan perawat mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan rata-rata kurang dari 60% yang memenuhi kriteria. Rendahnya pendokumentasian asuhan keperawatan dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain: tingkat pendidikan, pengetahuan, motivasi, format asuhan keperawatan dan pengalaman kerja dari perawat itu sendiri.⁽³⁾ Dokumentasi keperawatan sendiri mempuyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek, antara lain : hukum, jaminan mutu, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian dan akreditasi.⁽¹⁾

Pelayanan keperawatan merupakan bagian yang integral dari sistem pelayanan kesehatan sehingga pelayanan keperawatan mempunyai arti penting bagi pasien khususnya untuk penyembuhan maupun rehabitasi di rumah sakit. Berkembangnya permintaan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang berkualitas maka pelayanan keperawatan menjadi pertimbangan penting dalam pengembangan rumah sakit.⁽³⁾

Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat profesional dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia meliputi bio-psiko-sosio - kultural dan spiritual yang dapat ditunjukan pada individu dan masyarakat dalam rentang sehat, sakit.⁽⁴⁾ Tugas perawat dalam memberikan asuhan keperawatan antara lain mengkaji kebutuhan pasien, merencanakan tindakan keperawatan, melaksanakan rencana tindakan, mengevaluasi hasil asuhan keperawatan, mendokumentasikan asuhan keperawatan, berperan serta dalam melakukan penyuluhan.⁽⁵⁾ Berdasarkan prosedur tetap rumah sakit setiap petugas rumah sakit yang melayani atau melakukan tindakan kepada pasien diharuskan mencatat semua tindakan kepada pasien pada lembaran cacatan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.⁽⁵⁾

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar.⁽⁵⁾

Dokumentasi asuhan keperawatan sangat penting bagi perawat karena pelayanan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami pasien baik masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang diberikan.⁽⁶⁾ Kegunaan dokumentasi keperawatan antara lain : (1) sebagai alat komunikasi ; (2) sebagai mekanisme pertanggung gugatan ; (3) sarana pelayanan keperawatan secara individual ; (4) sarana evaluasi ; (5) sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan ; (6) sarana pendidikan lanjutan ; (7) sebagai audit pelayanan keperawatan.⁽³⁾

Adanya ketidaklengkapan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan akan berdampak pada tidak tercapainya tujuan pendokumentasian asuhan keperawatan yang antara lain (1) untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka mencatat kebutuhan pasien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan ; (2) untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika ;  3) Perawat harus mempunyai pengetahuan dan sikap yang baik dalam proses keperawatan agar tujuan dari asuhan keperawatan dapat tercapai dengan maksimal.⁽³⁾

Ruang Perawatan Umum Rumah Sakit Wijaya Kusumah Kuningan mempunyai jumlah tenaga perawat sebanyak 32 orang, dengan 75% adalah lulusan dari DIII Keperawatan. Hasil studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti di Ruang Perawatan Umum Rumah Sakit Wijaya Kusumah Kabupaten Kuningan pada tanggal 5 Februari 2011 didapatkan kapasitas daya tampung di Ruang Perawatan Umum adalah 35 tempat tidur dengan BOR (Bed Occupational Rate) adalah 98% - 100% dan LOS (Length Of Stay) adalah 3 hari. Dalam meningkatkan mutu  pelayanan asuhan keperawatan di Rumah Sakit Wijaya Kusumah Kabupaten Kuningan telah disediakan sarana untuk pendokumentasian asuhan keperawatan antara lain standart asuhan keperawatan, format baku, instrumen evaluasi penerapan standart asuhan keperawatan, namun dalam pelaksanaanya masih banyak kendala, seperti format yang ada kurang sederhana, format belum melekat jadi satu dengan rekam medik dan pengadaan kurang lancar.

Fenomena yang terjadi berdasarkan hasil observasi awal berkaitan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit diantaranya kurangnya pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan. Hal ini bisa terjadi karena latar belakang pendidikan yang berbeda-beda, sehingga tidak adanya keseragaman pelaksanaan dokumentasi  keperawatan, kurangnya kesadaran akan pentingnya dokumentasi keperawatan karena penulisan dokumentasi keperawatan terkadang tidak lengkap. Dokumentasi keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk mencatat data dan intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani, serta kurangnya tenaga perawat atau keterbatasan yang ada dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan memungkinkan perawat (keterbatasan ketenagaanya) bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada lembar format dokumentasi keperawatan.